Если на ногах язвы: диагностика и терапия (часть 1)

Ассоциация подологов и мастеров педикюра в Украине

Ulcus cruris (язвы на ногах) – это не диагноз, но следствие нарушения заживления ран на голени, которое может быть обусловлено разными факторами. Поэтому условием успешной терапии является точная диагностика. О главных методах такой терапии и том, как их применять, рассказывает немецкий специалист Доротеа Каммерер.

Когда ткани организма уже повреждены определенными болезненными процессами, чаще всего заживляются они крайне плохо. Если на ногах возникли язвы, нужно задать вопрос: на каком патологическом фоне смогла получить развитие эта язва на голени?

Причины могут быть следующими:

— хроническая венозная недостаточность (ХВН),

— облитерирующий атеросклероз периферических артерий,

— периферическая нейропатия (чаще всего встречается при сахарном диабете, но и после повреждения нервов, при злокачественном малокровии и других болезнях).

Кроется ли за этим какое-либо аутоиммунное заболевание, например, васкулит (воспаление кровеносных сосудов) или даже злокачественная опухоль? В редких случаях причиной появления язв на ногах могут быть инфекции, например, глубокие микозы или микобактериозы. Но также возможны отложения кальция в ткани (кальцифилаксия) при хронической недостаточности почек, а также при гиперфункции околощитовидной железы (гиперпаратиреоз).

Ulcus cruris – какой он?

Венозный, артериальный или «смешанный»? Есть ли типичные признаки хронической венозной недостаточности, например, варикоз, застойный дерматит или желто-коричневая дисхромия кожи? Болит ли нога при ходьбе? Или нога деформируется, в виде перевернутого горлышка бутылки? Это признаки того, что продолжительный застой крови привел к хроническому воспалению кожи и глубоких тканей и, в конечном счете, дерматолипосклероз как манжетой охватил лодыжку.

Если иногда на первый взгляд все выглядит как хроническая венозная недостаточность, всегда с помощью пальпации периферического артериального пульса или с помощью доплеровского ультразвукового исследования периферического артериального давления, прежде всего, необходимо исключить окклюзию артерий.

При подозрении на васкулит или неоплазию (добро- или злокачественное новообразование ткани организма) следует сделать биопсию края язвы. Кроме того, в любом случае необходимо сделать анализ крови на СОЭ, воспалительные параметры С-реактивного балка, электролит, общий белок, мочевина, креатинин, параметры обмена веществ и свертывания. Другие данные получает аппаратная диагностика.

Диагностические методы при варикозной язве

Большинство варикозных изменений можно распознать при вертикальном положении тела пациента. Однако если варикозные вены находятся глубоко в подкожной жировой ткани, например, при варикозном расширении ствола большой подкожной вены в области бедра, точное выявление невозможно.

Типичная локализация варикозной язвы – это область медиальной лодыжки. Язва по большей части не болезненная. Кожа вокруг затвердевает (дерматолипосклероз) и часто наблюдается экзема. Также нередко встречается «кроноподобное» плетение поверхностных вен лодыжки (Сorona phlebectatica paraplantaris). У некоторых пациентов наблюдаются белые пятна величиной от монеты до ладони («белая атрофия»). Одновременно могут возникать желто-коричневые дисхромии кожи вследствие отложения гемосидерина.

На вопрос, вызван ли отек несостоятельными венами или перегруженной лимфосистемой, существует быстрый ответ – при различии флеботека и лимфоотека помогает так называемый признак Стеммера. При лимфоотеке не получается приподнять кожу как складку над плюснефаланговым суставом второго пальца стопы.

Для более точного выявления лимфоотека применяется непрямая лимфография и другие специальные методы.

Эксперты советуют: пациентам с Ulcus cruris необходимо сделать ультразвуковую доплерографию для обследования поверхностной и глубокой систем вен.

УЗИ или рентген?

Прежде чем появилась современная ультразвуковая техника, флебография была лучшей возможностью визуализировать вены ног. При этом речь идет о рентгеновском снимке вен ног, в которые перед процедурой вводится контрастное вещество.

Сегодня флебография проводится только лишь при специальных диагностических задачах. Современная ультразвуковая техника без лучевой нагрузки очень точно визуализирует болезненные изменения вен и их клапанов. Она позволяет визуализировать в цвете, как быстро и какими путями течет кровь в сосудах. На первом месте в медицинской визуализации при диагностике варикоза стоит ультразвуковое дуплексное сканирование, при необходимости, в уже упомянутом цветокодированном варианте.

Доплерометрия – это метод диагностики сосудов, при котором с помощью ультразвуковых волн со стороны можно оценить характеристику потока крови в сосудах. Касательно этого метода речь идет не о цветокодированном процессе, вследствие чего невозможно расшифровать комплексную анатомическую ситуацию. А напротив, возможно хорошо дифференцировать физиологические и патологические условия. Как правило, благодаря этому методу получается определить длину обратного потока (рефлюкс) при полном варикозе стволовых вен, а также признак рефлюкса в области места впадения вен. Эту область еще называют сафено-феморальным соустьем. Например, паховым соустьем называют область, в которой стволовая вена впадает в глубокую вену в паховой области (большая подкожная вена ноги). То же распространяется на область подколенной впадины (соустье подколенной впадины; малая подкожная вена).

К спровоцированным сигналам относится, например, так называемый маневр Вальсальвы: на ультразвуковом изображении отчетливо видно, как при натуживании поток крови поворачивает назад и течет обратно в ногу. При этом, прежде всего, в области лодыжки изнутри на кожу возникает неограниченное давление, которое постоянно препятствует питанию кожи.

Что происходит при ультразвуковой доплерографии?

Ультразвуковая доплерография основывается на так называемом принципе Доплера. При этом речь идет об изменении воспринимаемой или измеренной частоты волн, во время которых источник шума и наблюдатель сближаются друг с другом или удаляются друг от друга. Так, например, мы можем слышать, как приближается автомобиль, не видя его, т.к. он отражает более высокие звуки. Если он удаляется, соответственно мы слышим более низкие звуки. Во время ультразвуковой доплерографии на кожу устанавливается зонд, который обрабатывает кровяные тельца ультразвуком. Их движение аппарат переводит в шипящие звуки, которые пациент также может слышать при обследовании. Врач на основании определенных характеристик шипящих звуков может распознать размеры стенозов. Т.к. в местах стеноза меняется скорость потока крови.

Рефлекторная световая реография является еще одним методом исследования. С помощью этого метода можно оценить венозный отток посредством воздействия на помпу икроножной мышцы. Для этого колебания объема сетки вен, которая располагается прямо под кожей, регистрируется зондом, который имеет источник инфракрасного излучения и датчик для отраженного света.

Во время плетизмографии изменения объема конечностей измеряются с помощью ртутного тензодатчика, электрического датчика сопротивления или заполненными воздухом или водой манжетами. Диапазон изменений объема информирует о размере и локализации артериальных и венозных ограничениях кровотока.

Продолжение следует.

Читайте также другие материалы из рубрики Pro:

Рациональное применение тампонады

Консервативное лечение болей стопы