Консервативное лечение болей стопы

Ассоциация подологов и мастеров педикюра в Украине

Когда болит стопа, не всегда надо сразу браться за нож, ведь существует широкий диапазон вариантов консервативного лечения. Его можно условно разделить на пять частей:

  1. Медикаментозное лечение
  2. Оказание ортопедической помощи (обувь)
  3. Физиотерапия и лечебная физкультура, а также массаж
  4. Физические способы лечения
  5. Другие способы

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение болей ног в сравнении с остальным опорно-двигательным аппаратом стоит скорее на втором плане. Оно находит свое применение при хроническом болезненном заболевании или комплексном региональном болевом синдроме (например, синдром Зудека). Также приступ подагры лечится первоначально медикаментозным способом. В распоряжении имеются классические ортопедические и болеутоляющие лекарства, которые используются и для остального опорно-двигательного аппарата.

Ортопедическое оказание помощи (обувь)

Хорошо знакомое и широко распространенное консервативное лечение ног – это ортопедические стельки.

Классическая ортопедическая стелька следует принципу «подстелить, поддержать и исправить». Постоянным предметом критики этого лечения является исключительно пассивное действие. Коррекция осуществляется механически путем придания формы стельке, и стопа исправляется пассивным образом, не принимая в этом активного участия. В этом случае невозможно достичь длительного изменения, поскольку не форсируется мышечная фиксация формы стопы и конструкция свода стопы. Именно при уходе за детской стопой указывается на эту проблему и требуется, чтобы вместе с использованием стельки обязательно выполнялась гимнастика для стопы.

Практическое применение нейрофизиологических принципов является нововведением в области ухода за стопой с помощью стелек и направлено на эту критику. Специалист в области изготовления ортопедической обуви Лотар Ярлинг начал разработку нового типа стелек. Они называются «сенсомоторными», «проприоцептивными», «стимулирующими афферентацию» или «моделирующими афферентацию» стельками. Благодаря конструктивным особенностям стелек осуществляется попытка целенаправленной стимуляции мышечной активности стопы. Активизация мышц происходит через афферентацию мышечного веретена и его контура управления. Так, с одной стороны, возникает возможность прямым давлением на мышцу добиться продолжительного изменения, которое приводит к стимуляции афферентации, или же путем изменения положения стопы достичь целенаправленного предварительного вытяжения мышцы, тоже с эффектом стимуляции афферентации.

Классикой консервативного лечения стопы является, конечно, обеспечение явно выраженной деформации стопы обувью, сделанной на заказ.

Ортопедическая обувь, которая изготавливается по индивидуально подогнанной колодке, имеет ортопедические конструктивно-технические особенности. Здесь разработка и использование новых материалов обеспечивают прогресс такого рода лечения.

Еще одним, постоянно развивающимся, способом технического лечения является лечение с помощью ортезов.

В качестве примера можно привести так называемую «ночную шину для плюсне-вальгусной деформации стопы», которая должна удерживать большой палец стопы в корректирующем положении. Чаще всего этот ортез используется после корригирующей остеотомии плюсне-вальгусной деформации стопы с целью сохранения результата операции.

Практические знания

Много вариантов выбора лечения

Наряду с высоко дифференцированной хирургией стопы имеется большой выбор консервативных методов лечения болей в стопе. Хирургия эффективна и отличается новыми методами операций и использованием новых материалов. Но и консервативное лечение постоянно развивается и выделяется новыми разработками.

Так в наличии имеется большой спектр вариантов лечения; это медикаментозная терапия, ортопедическое оказание помощи (обувь), физиотерапия и лечебная физкультура, а также массаж, физические и другие способы лечения.           

Физиотерапия и лечебная физкультура, а также массаж

Развивается не только лечение с помощью стелек и оперативное лечение. Например, именно в физиотерапии и лечебной физкультуре есть много нововведений, которые способствуют дальнейшему развитию терапии. Это развитие необходимо отразить на примерах отдельных методов терапии.

Гимнастика для стопы

Все начинается с известной всем еще с детства «гимнастики для стопы». В этом случае вместе с пассивным действием стельки благодаря активному включению мышц в работу усиливается конструкция свода стопы и тем самым лечится деформация стопы с ее болями. Типичным примером такой гимнастики был захват предметов пальцами. Была попытка в игровой форме и относительно неспецифическим способом активизировать, натренировать и укрепить мышцы стопы (в этом случае преимущественно через сгибатели пальцев стопы). Для такой активизации пальцев и мышц стопы применялись бесчисленные варианты гимнастики, а стояние и ходьба на цыпочках были типичными упражнениями.

Мануальная терапия

Состоящая из 26 отдельных косточек и потому с большим количеством суставов стопа может выполнять комплексные требования, которые ставятся перед ней, только благодаря этой комбинации из многих косточек и связок . Но множество суставов означает, что могут возникнуть специфические для суставов заболевания и дефицит функций. Наряду с артритами и артрозами у стопы могут возникнуть временные нарушения функций суставов (гипомобильные дисфункции), которые известны пациенту как защемленный в позвоночнике нерв или блокада. В стопе также могут возникнуть такие блокады, которые лечатся у физиотерапевта или мануального терапевта.

Частые блокады возникают в 2-4 плюсневых суставах и в голеностопном суставе. Рисунок капсулы (по Сириаксу) на верхнем голеностопном суставе показывает ограничение вытяжения в дорсальном направлении и готовит для пациента проблемы при подъеме на гору. Нарушения функций суставов можно установить путем исследования вращения по Гаймансу.

Благодаря дифференцированным техникам обследования мануальной терапии было найдено большое количество дисфункций суставов. Лечение осуществляется путем специальной мануальной техники, например, «поступательное скольжение», «тяговая мобилизация манипуляции», техника «автомобилизации», которой содействует и сам пациент. Также было введено дифференцированное лечение отдельных групп мышц или даже отдельных мышц, и мышцы лечились с помощью различных техник, например, «постизометрическое расслабление», «техника мышечной энергии» или другие «техники фасилитации и подавления».

Лечение на практике

Дифференцированное применение описанных способов лечения можно показать на примере лечения тендинопатии задней большеберцовой мышцы. Задняя большеберцовая мышца является важным стабилизатором медиального продольного свода стопы, а его дисфункция является важной причиной вальгусного плоскостопия (pes planovalgus). После первоначальных болей на внутренней стороне стопы, особенно в области медиальной лодыжки, далее приходит боль на внешней стороне стопы в области таранного синуса и наружной лодыжки.

На ранних стадиях консервативная терапия вполне перспективна, в то время как на последующих стадиях при уже четкой дегенерации сухожилий возможно только оперативное лечение. Целью лечения является восстановление нормальной структуры сухожилий и их физиологических функций под нагрузкой.

Было проведено целенаправленное укрепление задней большеберцовой мышцы. Для этого применялась эксцентрическая тренировка на силу. Новые исследования подтверждают, что эксцентрическая тренировка мышц при тендинопатии может добиться реконструкции сухожилий. Кроме того, это ведет к облегчению болей (напр., при ахиллодинии), которое вероятно достигается благодаря сдерживанию неоваскуляризации и в некоторых случаях разрушения свободных нервных окончаний. Эта тренировка поддерживается использованием ортезов, которые снимают нагрузку с медиального продольного свода стопы и, тем самым, с сухожилия задней большеберцовой мышцы. Кроме того, вместе с эксцентрической тренировкой непосредственно пораженной мышцы необходимо укреплять остальные мышцы ног, особенно  разгибающие мышцы, и растягивать икроножные и камбаловидные мышцы. Для этого можно применять спортивные упражнения (динамическая растяжка, сокращение и растяжка мышц, изометрика, гипертрофированные упражнения и т.д.) и использовать тренажеры. Также необходимо тренировать мышцы стабилизирующие таз (большая, средняя и малая ягодичная мышца), чтобы обеспечить условия для оптимальной устойчивости ног. В качестве дополнения к лечению необходимо провести тренировку контроля оси ног, чтобы «избавить» нижние конечности от деформации заднего отдела стопы и отклонения голени кнаружи. Здесь рациональным будет использование техники «короткой ноги» по Владимиру Янда. Эту тренировку можно поддержать тейпом (кинезиотейп или классический тейп) с эффектом, предотвращающим внутреннее вращение.

Эта комплексная концепция лечения, при достаточно долгом применении (минимум три месяца), может помочь достичь улучшения структуры и функции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Разработка стопы в положении стоя

Наблюдение, что многие затруднения возникают при ходьбе или стоянии в фазе нагрузки, в то время как стопа без нагрузки чаще всего не болит, нашло свое отражение и в терапии. Результатом этого наблюдения стало лечение путем разработки стопы в положении стоя, т.е. под нагрузкой. Прежде всего, неограниченно подвижными должны быть суставы на кубовидной кости, ладьевидной кости, а также на трех клиновидных костях для обеспечения хорошей функции стопы с идеальным распределением нагрузок.

Механика голеностопа и голеностопного сустава в положении стоя, по сравнению с активными движениями, изменяется без контакта с полом и, тем самым, без воздействия сил реакции опоры. На многих суставах это приводит к изменению фиксированной точки и мобильной точки.

В исходном положении под нагрузкой существует много вариантов лечения. Целью техники на придание подвижности является прекращение возникшего в результате травмы ограничения движения. Вместе с уже названным лечением дисфункции костей предплюсны часто стараются добиться улучшения инверсии пяточной кости и дорсального вытяжения верхнего голеностопного сустава.

Использование тренажеров

Здесь в качестве примера мы приводим использование тренажеров Thera-Band для укрепления изолированных групп мышц, или тренировку изолированных направлений движения на стопе.

При реабилитации путем терапии мышц с одной стороны необходимо обращать внимание на постепенное увеличение нагрузки, а с другой стороны – на измененные в результате операции функции. Наряду с дифференцированной реакцией мышц на выбор упражнений, в процесс лечения дополнительно вводятся тренажеры и, тем самым, добивается успех в консервативном лечении стопы.

Лечебная физкультура

Спортивная наука и лечебная физкультура также признают, что только устойчивая стопа с сильными мышцами является достаточно работоспособной. И наоборот, неполноценность стопы является важным, снижающим производительность, фактором для спортсмена. Поэтому с превентивной точки зрения необходимо стремиться к улучшению динамической устойчивости продольного свода стопы и устойчивости положения заднего отдела стопы, чтобы избежать повреждений или спортивных травм, которые могут возникнуть по причине экстремально высоких нагрузок в спорте. Здесь в фокусе находятся три мышцы. Это – задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца стопы.

В спорте наряду с гипертрофированными тренировками (под этим понимается силовая тренировка с задачей увеличить общее поперечное сечение скелетных мышц) применяются плиометрические тренировки. Это обозначает вид тренировки скоростно-силовых качеств, которая основывается на рефлексе растяжения мышц и контроле над ними, а также на аппарате мышечного веретена. Кроме того, идет работа над внутримышечной координацией.  

«Короткая стопа» по Владимиру Янда

Принятие во внимание нейрофизиологических основ стопы было еще одним решающим шагом при развитии консервативной терапии. По причине своего незаурядного снабжения рецепторами стопа идеально подходит для терапии, которая основывается на нейрофизиологии. В основу вошло сознание того, что подошва стопы, вместе с отделом шейных мышц и крестцово-подвздошного сочленения, имеет важнейшее проприоцептивное влияние. Рецепторы растяжения мышц стопы и прессорецепторы кожи оказывают сильное влияние на регулирование осанки тела. Раздражение маленьких мышц пальцев стопы рефлекторно отражается на укреплении мышц спины.

Рецепторы подошвы стопы можно стимулировать путем стимуляции рецепторов кожи, активного сокращения внутренних мышц стопы или формованием короткой стопы. Последнее называется «техникой короткой стопы по Владимиру Янда». Эта техника разработана Владимиром Янда и наряду со стабилизацией продольного свода стопы способствует улучшению устойчивости ног и всей осанки тела (по сути то, что обещает делать MBT).

Это внешне кажущееся непримечательным лечение, а конкретно движение стопы, облегчает взаимодействие «мышц, отвечающих за осанку» путем активизации маленьких разгибателей пальцев стопы и квадратной мышцы подошвы и, тем самым, является крайне важным в лечении стопы и лечении других нарушений опорно-двигательного аппарата из-за стопы.

Техника короткой стопы выполняется в положении сидя или стоя, причем сначала изучение этой техники необходимо начать в легких условиях в положении сидя. Для опоры при изучении техники «короткая стопа» может формоваться руками лечащего врача, а пациент должен упереть пятку в пол и слегка согнуть коленный сустав, создавая давление коленного сустава в латеральном направлении. Из-за этого повышается напряжение мышц стопы и достигается избыточная нагрузка на ноги до самого верха в область позвоночника.

Пациент должен попытаться выровнять свод стопы и уменьшить расстояние между подушечками пальцев и пяткой, не сгибая при этом пальцы, т.е. делать стопу короче. Когда эта техника уверенно освоена, можно переходить в положение стоя.

Благодаря технике «короткой стопы» достигается опора конструкции свода стопы (продольного свода стопы), устойчивость ноги, а также устойчивость комплекса голеностопного сустава. Таким образом, в распоряжении есть достаточный вариант лечения для частых проблем неустойчивого голеностопного сустава.

Благодаря фасилитации мускулатуры тела дополнительно достигается улучшение осанки и, благодаря этому, можно поддерживать лечение болей в спине. Воздействие на афферентный или проприоцептивный потенциал стопы используют многие физиотерапевтические концепты. Среди них можно назвать «передачу мышечного напряжения по Брункову», «концепцию Бобат» и «терапию Брюггера». Но и ПНФ (проприоцептивная нейро-мышечная фасилитация) по методу Кабата использует стопу и ее проприоцептивные возможности. Также и новые методы, например, «спиральная динамика по Ларсену» используют стопу для улучшения осанки тела.

Все названные методы пользуются нейрофизиологическими основами. Здесь можно провести параллель с описанным развитием стелек.

Из множества концепций лечения необходимо упомянуть еще два, сравнительно новых и важных для лечения стопы консервативных метода.                     

С помощью разработанной Типальдосом концепции лечения («модель фасциальных нарушений») вместе с хроническими болезнями стопы можно эффективно лечить острые нарушения, часто с немедленной полной нагрузкой стопы. Поэтому эта концепция очень успешна реализована в спортивной медицине.

Еще один интересный метод, основной задачей которого является лечение стопы, основывается на разработанной Кристианом Ларсеном «спиральной динамике». В центре лечения стоит конструктивный принцип спирали, который почти вездесущ в природе. Принцип спирали требует мало места и дает высокую устойчивость. В зависимости от материала и благодаря спиральной структуре можно также достичь хорошей гибкости. Ларсен обнаружил преимущество спиральной конструкции как основополагающий принцип координации движения человека и сделал его основой своей концепции лечения. Человеческая стопа имеет спиральное свинчивание между вертикально стоящей пяточной костью и находящимся горизонтально к полу передним отделом стопы. Это свинчивание наряду с возникающим под нагрузкой расклиниванием клиновидных костей обеспечивает устойчивость свода стопы. По своему размышлению в отношении спиральной структуры стопы Ларсен пришел к выводу, что мышечный баланс и внутримышечная координация длинных мышц голени являются решающими для профилактики и лечения острых и хронических заболеваний стопы и превратил это в концепцию лечения.

Тейп

Свое место между активной физиотерапией и пассивным лечением с помощью ортопедической обуви занимает тейп.

С точки зрения функционального лечения без применения иммобилизации, например, в гипсе или пластиковой шине, лечение повязками из тейпа нашло широкое распространение.

Используемый материал прочный при растяжении, неэластичный и легко рвется. В зависимости от показаний в тейпы можно вставлять эластичные пластырные связки, чтобы обеспечить динамические функции.

Классические тейпы целенаправленно ограничивают движение сустава в его радиусе, чтобы дать зажить травме. При травмах мышц путем приведения концов разрыва можно ускорить раннюю нагружаемость и надежное заживление травмы.

Также возможно обеспечить устойчивость и, тем самым, лучшую нагружаемость хронически неустойчивого сустава. Благодаря выбору используемых материалов и технике наложения можно достичь точной иммобилизации, не оказывая воздействия на циркуляцию крови в пораженной области. В качестве примера классических тейпов можно привести тейпы для поврежденных голеностопных суставов, или мышц, или тейпы для рук для предупреждения травм в волейболе, гандболе или боксе.

В области повязок из тейпа также есть новаторские изменения. Это разработанный Кензо Касе «кинезиотейп». Этот вид тейпов использует чувствительные свойства кожи и через ее рецепторы воздействует на фасции, а также на функцию суставов и мышц. Вследствие этого должны достигаться коррекция функций мышц путем укрепления слабых мускул, улучшение циркуляции крови и лимфы, облегчение болей путем ноцицептивного подавления и улучшение проприоцепции путем стимуляции рецепторов кожи.

Тейп не ограничивает подвижность суставов. Заживление ран при нормальном использовании должно стимулировать функции суставов. В этом случае первичная иммобилизация не проводится, хотя возможна при определенных условиях.

Используемый при этом материал имеет эластичные свойства, которые похожи на свойства кожи и имеют эластичность 130-140 процентов. Следующие свойства – это влаго- и воздухопроницаемость и водостойкий клей. Поэтому повязки из тейпа можно носить продолжительное время (напр., 2 недели).

В распоряжении есть различные методы накладывания, например, на мышцы, связки, фасции или для коррекции.

С учетом нейрофизиологических основ кинезиотейп сделал шаг от почти пассивного иммобилизирующего метода к активному и динамическому.

По причине своего различного терапевтического подхода и, тем самым, разных показаний к применению оба метода тейпирования существуют друг с другом без конкуренции и даже синегрически универсальны.

Физические способы лечения

Разумеется, все известные методы гидротерапии, термотерапии и электротерапии используются в качестве типичных представителей физической терапии на голени, голеностопном суставе и стопе. Самым популярным является, конечно же, водолечение по методу Кнейппа.

Так называемая «ортовольтная терапия» тоже относится к физическому методу лечения. Раздражающее рентгеновское облучение (или болевое рентгеновское излучение) использует для лечения низко-дозированные рентгеновские лучи. Однократная лечебная доза составляет около 0,5 Грей. Рентгеновские лучи применяются для лечения воспалительных или дегенеративных заболеваний. При этом чаще всего проводится от шести до восьми разовых процедур. В области голени и стопы с помощью ортовольтной терапии часто лечатся хронические ахиллодинии, устойчивые к лечению подошвенные фасцииты (пяточная шпора) и артрозы на голеностопных суставах и суставах костей предплюсны.

Этот метод, даже если в речи не очень четко прослеживается разграничение, не имеет ничего общего с используемым в онкологии облучением для лечения злокачественных заболеваний (радиотерапия). Низко-дозированные рентгеновские лучи должны оказывать воздействие на процессы обмена веществ и добиваться уменьшения болей и подавления воспалительного процесса. Предполагается, что путем облучения оказывается воздействие на рН ткани в «основном» направлении и, что значительно повышается локальное кровоснабжение ткани. Несмотря на то, что в настоящее время не известны точные механизмы, раздражающее рентгеновское облучение является весьма успешным методом лечения, особенно при устойчивых к лечению недугах. Так для марафонцев это лечение часто является последней мерой в комплексе услуг, которая приводит к успеху.

По причине низкой дозировки лучей и небольшого участка воздействия побочные эффекты достаточно редки.

Экстракорпоральная ударно-волоновая терапия (ESWT) также относится к физическим способам лечения. При таком способе лечения используются механические волны с большим запасом энергии, которые за короткое время нарастания достигают высокой амплитуды. Глубина проникновения ударных волн в ткань зависит от уровня используемой энергии. С помощью ударных волн с низким и средним запасом энергии можно лечить заболевания сухожилий, например, ахиллодиния или подошвенный фасциит (пяточная шпора).

В последнее время появилось лечение лазером. Между тем в распоряжении уже имеется большое количество различных лазерных систем, энергоемкости которых также различны.

Другие способы

К другим способам относится, например, сегментарно-рефлекторная терапия (массаж рефлекторных зон стопы, акупунктура или акупрессура).

Эти комплексные и порой подвергающиеся критике способы являются темой отдельного исследования.

Публикация подготовлена по материалам немецких специализированных изданий.