В последние годы лечение хронических ран резко изменилось. Раньше, ссылаясь на стремление избежать инфекции, плохо заживающие раны сохраняли сухими. Однако результаты исследования в начале 60-х доказали, что осушение раны ведет к нарушению и замедлению ее заживления. Современное лечение ран ускоряет естественные механизмы восстановления ткани. Целью современного лечения ран является нормализация патологического заживления раны. Автор статей по подологии Доротея Каммерер беседует с экспертом по ранам Анке Бюльтеманн.
Анке Бюльтеманн — эксперт по уходу за хроническими ранами в клинике Асклепиос, Гамбург и соавтор азбуки по уходу за ранами, член правления некоммерческой организации ICW (инициатива по хроническим ранам).
— Как эксперт Вы часто встречаетесь с плохо заживающими ранами?
— В нашем центре лечения ран ежедневно проходят лечение 20 пациентов с хроническими ранами. Конечно, это такой вид негативного отбора. Хорошо вылеченные и зажившие раны мы просто не видим. С ними пациенты не приходят в больницу, или причина незаживающей раны диагностируется и устраняется вовремя, например, посредством реконструкции сосудов.
Но, к сожалению, есть ситуации, в которых причину хронической раны устранить невозможно. Но и в этих случаях надо смотреть, как можно улучшить качество жизни пациента. Здесь существуют такие возможности, как например, использование накладок, которые снижают болевые ощущения и запах.
— С давних пор существуют рекомендации по лечению хронических ран. Но эти знания все еще необходимо закреплять. Вы тоже так думаете?
— Диагностика и исследование причин должны соответствовать. Ведь хронические раны являются симптомами, и когда выявляется и устраняется причина, а тело снова функционирует в физиологическом смысле, то влажное лечение ран приводит к успеху. Это – убедительное доказательство.
— Понятно, что диагностика стоит на первом месте. Но она должна действительно соответствовать. Много ошибок делается при диагностике?
— Даже если я не могу это доказать, и не имею права это утверждать, вызывает подозрение большое количество плохо вылеченных пациентов. Конечно, в наш центр по лечению ран обращаются только с проблемными случаями. И да, ошибки в диагностике случаются. Если, например, рана продолжает существовать, потому что вследствие артериальной окклюзии кровь не поступает в ногу, сначала необходимо устранить эту причину, прежде чем вообще думать о лечении раны. В течение этого процесса влажное лечение ран тоже не помогает. И совершенно наоборот – оно может еще больше ухудшить ситуацию.
— Неужели точная диагностика такая сложная?
— Собственно можно многое видеть и чувствовать, если, например, по-настоящему занимаешься стопами и ранами. Осмотр, пальпация и проверка пульса стопы помогают получить первую важную информацию о кровотоке. При некоторых основных заболеваниях, как например, при диабетической стопе важные симптомы все же отсутствуют, и это потом осложняет точную диагностику.
— Существуют ли при артериальной окклюзии (окклюзионная болезнь периферических артерий) надежные диагностические признаки?
— Прежде всего, при артериальной окклюзии появляются боли в икрах. Известно, что при ходьбе пациент вынужден останавливаться после определенного участка пути. Это называется «болезнь витрины». О чем-то вроде этого можно узнать достаточно быстро.
С другой стороны стопа становится относительно холодной, чаще всего свинцового или бледного цвета. Пульс на стопах ослабевает или вообще пропадает. Раны при артериальной окклюзии расположены чаще всего в области пальцев стопы или пятки.
— Лечение некоторых пациентов в амбулаторном отделении проходит осторожно и выжидательно? Или сами пациенты немного нерешительны перед посещением врача?
— Я не хотела бы утверждать, что везде диагностике уделяется слишком мало времени. Иногда от самого человека зависит то, что раны такого рода становятся хроническими. Возможно, от посещения врача его удерживает чувство стыда, иногда это может быть страх перед больницей. Когда тяжесть страдания настолько велика, что пациенты больше ничего не могут сделать, прогресс основного заболевания чаще всего зашел слишком далеко.
— Бывает ли иногда так, что основное заболевание просто не принимается во внимание?
— Так тоже случается. Чаще всего раны появляются в результате того, что пациенты ударяются, и, естественно, никто не думает сразу о заболевании сосудов или о чем-то подобном. И лечение проходит в штатном режиме. Важно, чтобы лечащий врач установил лимит времени, скажем, 2-4 недели. Если за это время рана не станет выглядеть лучше, а может даже и хуже, необходимо задуматься о сдерживающем заживление раны основном заболевании и обратиться к специалисту.
— Сейчас это был намек на подологов?
— По моему опыту подологи хорошо подготовлены, и я думаю, что они могут хорошо оценить соответствующую ситуацию. Проблема заключается в том, что большинство пациентов вообще не лечится у подологов. Если подологи видят, что через четыре недели ситуация не изменилась вообще или даже ухудшилась, они обычно рекомендуют обратиться к специалисту.
— На Ваш взгляд, некоторые врачи все же с неохотой передают пациентов и хотят для начала попробовать свой собственный набор лечения ран?
— Часто пациенты слишком поздно обращаются за специальным лечением. В большинстве случаев это пациенты с диабетической стопой, т.е. с полинейропатией. Т.е. у них нет болей, дополнительно отсутствует тяжесть страдания и, тем самым, мотивация обратиться к врачу. Я снова и снова осознаю, что люди действительно обращаются к врачу только тогда, когда они уже не могут выносить запах раны. И это еще мягко сказано.
— Они просто надеются на улучшение?
— Точно. Что я часто наблюдаю на практике так это то, что раны лечатся, и даже диагностируется, и ситуация улучшается, но не происходит никакого постоянного снижения давления на стопы. И тогда пациенты снова и снова наступают на свои раны, и это давление препятствует заживлению. Следовательно, соответствующая сопутствующая терапия чрезвычайно важна.
И если, например, нет постоянного снижения давления на раны на стопах, причем пациент должен также активно участвовать в этом процессе, этот дефект не будет вылечен.
— Как можно забыть такой важный фактор, как «снижение давления»?
— Я не верю, что о нем можно забыть. Все мы делаем так – думаем об этом, но часто отсутствует конечная последовательность. Например, у нас были пациенты, раны которых были разгружены с помощью специальной обуви, которая разгружает передний отдел стопы. Но т.к. это не привело к заживлению раны, встал вопрос, а в достаточной ли мере эта обувь на постоянной основе разгружает стопу. Только после наложения специальной гипсовой повязки, позволяющей ходить, в которой рана была полностью разгружена, она зажила. И на этом примере видно, как важна для заживления постоянная разгрузка.
— Возникают ли ошибки при снижении давления?
— Необходим индивидуальный подход и понимание, что является правильным в определенный момент. Я очень часто наблюдаю пациентов с полинейропатией, которые не чувствуют свою стопу и носят разгружающую обувь, потому что у них раны на переднем отделе стопы или пальцах. Пациентам помогают советами в виду того, что они наступают на пятку и вынуждены всегда предпочитать больную ногу. Но пациенты забывают об этом, т.к. у них нет болей. Они наступают на рану, и т.к. в обуви отсутствует часть подошвы, возникает предельное давление на передний отдел стопы, когда они наступают на конец подошвы. Это слышно не только по звуку походки, это видно по ее картине. Такая разгрузочная обувь просто не подходит этим пациентам, т.к. они не могут ходить в ней так, как в ней ходить нужно, чтобы действительно снять давление с раны.
— Это хороший совет, которому не следуют.
— Именно. Тогда говорят, пациент не сотрудничает. Но правда в том, что он не может! Мы, лечащие врачи, должны понимать, что этот пациент не может сотрудничать, потому что он просто ничего не чувствует.
— Теперь еще один вопрос о гидроактивных раневых накладках, которые содействуют тому, что раневой экссудат как бы «управляется». Что это значит?
— Рана не должна быть слишком влажной и слишком сухой! Эту слегка влажную среду, которая связывает избыточный экссудат, даже под давлением или компрессией, и одновременно защищает область вокруг раны от влажности, называют управлением экссудатом. Для этого есть большое количество разных материалов для совершенно разных ситуаций.
— Есть гидроколлоиды, альгинаты, гидрогели, пеноповязки, проницаемые пленочные повязки и т.д. Как эксперт Вы, наверное, инстинктивно делаете правильный выбор. Можете ли Вы дать свои рекомендации?
— Всегда нужно смотреть, как выглядит рана. Она чистая или инфицированная? Какую цель я преследую? На стадии инфекции необходимо что-то антибактериальное. А если рана требует еще и чистки, когда на ней есть налет фибрина или остаточный некроз, необходим материал, который бы поддержал чистку. Но опять-таки все зависит от того, как сильно увлажняется рана. Ведь тело пытается самостоятельно очиститься через раневой экссудат. Если рана увлажняется сильно, я, например, беру альгинат, который удерживает рану влажной, связывает в себе компоненты и, тем самым, поддерживает очищение. Но если влажность отсутствует, я могу использовать гидрогель, который поддерживает очищение путем отдачи влаги. Если рана чистая и гранулирующая, тогда опять-таки нужно смотреть, насколько сильно она увлажняется. Насколько она глубокая? Здесь можно работать с разными пеноповязками и/или кавернами, т.е. образующими полости продуктами. Пленки в качестве вторичных повязок тоже могут оказывать влияние на влажность в ране. К тому же многие продукты можно комбинировать друг с другом. Но следующие вопросы остаются важными. Что может материал? Какой цели я хочу достичь? Как часто я хочу/должна менять повязку?
— Современный уход за раной очень дорогой?
— Если этот уход назначается соответственно показанию, а интервалы между сменой повязок на последних стадиях грануляции и остаточной чистки увеличиваются, современный уход за раной очень эффективен и не чрезмерно дорог. Но что мы видим? Часто дорогие материалы, например, меняются ежедневно, или для одной раны используется много разных материалов. Это мы называем – «бургер». Это излишне, это дорого, а материалы не могут правильно проявить свой эффект. Это просто не экономично. И тогда у домашних врачей справедливо появляется страх перед регрессом.
— Так что, никто не читает лист-вкладыш? Или чем объясняется то, что материалы используются неправильно?
— У материалов для влажного ухода за раной немного противопоказаний. Их можно использовать достаточно хорошо и практически везде. Но я вижу, что часто нет никакой цели. Однако очень важно, чтобы цель ухода за раной была ясной, и действительно необходимо знать, какой материал поддерживает эту цель.
Кроме того, пациент, конечно, тоже невероятно важен. Иногда у меня встречаются пациенты, которым необходимо ежедневно менять повязку, потому что иначе они чувствуют боль. Тогда я использую дистанционную решетку, которая легко удерживает влагу, но не катастрофически дорогая. И я могу спокойно менять ее ежедневно.
— Участвует ли пациент в какой-то мере в решении об «управлении» раной?
— Именно. «Управление» раной имеет две стороны – медицина и адаптация под индивидуальные потребности пациента. Я не могу сказать пациенту, что он должен носить повязку на ране в течение 3 дней, когда у него есть боли или другие жалобы! Он живет с этим, не я. И если у пациента есть боли или неприятные ощущения по причине того, что повязка находится на ране слишком долго, я должна согласиться с этим.
— Что подтолкнуло Вас написать вместе с другими авторами новую азбуку по уходу за ранами?
— Мы хотели попытаться, несмотря на индивидуальность пациентов, определить несколько стандартов терапии, на которые могли бы ориентироваться лечащие врачи. Современный уход за ранами внедрен еще не повсеместно. Многообразие возможностей трудно предсказать. Поэтому важно проинформировать «новичков». Как все еще часто говорят в больницах или амбулаторных отделениях – мы всегда придерживались принципа сухого лечения раны, и она останется сухой!
— Неужели это точка зрения действительно находит такое широкое распространение?
— Уже сделано многое. Конечно, мы желаем, чтобы лечащие врачи тоже знали, почему они делают что-то. У нас уже была раньше азбука по уходу за ранами. Тогда она была стандартом в семи клиниках Гамбурга. Правлением она была утверждена в качестве медицинского стандарта лечения. На нее мог ссылаться обслуживающий персонал. Потом азбука была актуализована, переработана и распространяется через издательство. Это очень важно для всех пациентов с хроническими ранами.
