Стратегия лечения частых проблем переднего отдела стопы: консервативные и оперативные возможности лечения

Ассоциация подологов и мастеров педикюра в Украине

Проблемы переднего отдела стопы касаются не только ортопедов, но так же подологов и  специалистов по изготовлению ортопедической обуви в их ежедневной деятельности. Они должны уметь оценить картину болезни и хорошо ее знать, т.к. чаще всего они первые, кто сталкивается с этими проблемами и по этой причине могут прояснить проблему благодаря точному врачебному диагнозу.

Проблемы переднего отдела стопы достаточно широко распространены у населения. Они касаются не только пожилых людей. В большинстве случаев причиной жалоб является особенность строения, однако имеются также и функциональные причины. Перед тем как начать лечение следует поставить диагноз, и это мы должны объяснять не только нашим пациентам и клиентам, но и всегда напоминать самим себе.

Таким образом, мы хотим достаточно широко осветить эту тему.

Чтобы поставить диагноз, необходим анамнез, клиническое обследование и, при необходимости, также и аппаратные исследования. Все три стратегии касаются не только лишь одного врача. Все члены лечащей команды, каждый со своей позиции, должны пользоваться этими инструментами, чтобы действовать во благо наших пациентов и клиентов.   

В качестве примера мы хотим привести следующую, не такую уж редкую ситуацию: во время приема мы часто встречаем пациентов, которые при диагнозе «метатарсалгия» в одном пакете приносят три пары прописанных уже в другой клинике и подогнанных стелек; однако, ни одна из этих пар не помогает. После того, как мы раскладываем их в хронологическом порядке на столе, выясняется, что с каждой последующей парой пелот становится все выше и все жестче. Так что тогда действительно не хватает пациенту?

Анамнез

Боли под подушечками (справа или слева, у некоторых также и с обеих сторон), иногда в состоянии покоя по утрам уже перед тем, как встать с постели. Эти боли еще и усиливает тесная обувь и стельки. Иногда описываются жгучая или тянущая боль, или онемение. Большинство пациентов могут относить эту боль также и к двум соседним малым пальцам стопы (второй-третий или третий-четвертый пальцы). Иногда боли возникают в пальцах 2, 3 и 4.

Практические знания!

Поставить диагноз

При заболеваниях переднего отдела стопы всегда получается так, что только дифференцированный и четкий диагноз приводит к успешному лечению. Еще очень часто прописываются и изготовляются вспомогательные средства, которые не направлены на собственно проблему, и поэтому не помогают пациентам, или даже могут вызвать дополнительные боли. Тесный обмен опытом между дисциплинами и внимательное прислушивание к отзывам пациентов продвигают вперед всех участников процесса.

При проблемах переднего отдела стопы на переднем плане стоит, прежде всего, консервативная терапия. Конечно, совсем не обязательно задерживать, возможно, необходимое оперативное вмешательство. Правильно назначенные оперативные мероприятия могут на долгое время исправить деформацию стопы и сохранить суставы. Чрезмерная или долгое время сохраняющаяся деформация может привести к деструкции суставов.

Поэтому и специалисты по изготовлению ортопедической обуви и подологи должны хорошо знать и оценивать картину болезни, т.к. чаще всего они первые, кто сталкивается с этими проблемами и могут дать точный врачебный диагноз.

Клиническое обследование

При осмотре ног в положении стоя часто бросается в глаза даже не поперечное плоскостопие. Умеренная плюсне-вальгусная деформация стопы, которая распространена достаточно широко, не представляет никаких проблем. При обследовании подошвы не обнаруживается никакого усиленного образования мозолей под головками плюсны. Также нет болей при надавливании.

При проверке подвижности патология плюснефаланговых суставов не обнаруживается. Боль при надавливании ногтем пальца руки между суставами в подошвенной зоне или даже в дистальной зоне межпальцевой кожной складки может быть незначительной или отсутствовать. Иногда с помощью моноволокна можно показать ослабление чувствительности пораженной кожной складки между пальцами.

Часто проявляется признаки симптома Малдера: при поперечном сдавливании переднего отдела стопы рукой в области подушечки большого пальца и мизинца «что-то» щелкает. Иногда этот феномен проявляется только один раз и не повторяется. Этот признак «щелканья» является почти патогномичным для искомого диагноза.

Аппаратное исследование

Во время измерения давления стоп мы не ожидаем никаких типичных патологий. Сегодня в эпоху беcпленочной радиографии пациенты часто приносят рентгеновские снимки в цифровой или напечатанной форме. Они, как правило, не показывают никаких костных отклонений от нормы. МРТ-исследование, напротив, может прояснить вопрос, но не требуется, если анамнез и клиническое обследование являются годными.

Диагноз

Догадались ли все заинтересованные читатели о диагнозе? Так называемая неврома Мортона, чаще всего встречающаяся между 3/4 пальцами, нежели между 2/3, сначала лечится консервативным методом. Пациенты рассказывают, что в течение дня они снимают свою обувь и одевают другую, с мягкой подошвой. Болеутоляющие таблетки, как правило, не помогают, физиотерапия – только относительно. Можно с успехом попробовать фокусированную ударную волну, даже если в научном понимании нет никакой четкой очевидности.

Стельки с пелотом часто приводят к еще большим жалобам, т.к. один снимающий нагрузку с головок костей плюсны пелот оказывает давление именно там, где находится утолщение невромы Мортона. Очень часто эффективной является инъекция. Мы инфильтрируем с дорсолатеральной стороны между головками плюсны под глубокой поперечной связкой 1-2 мл лекарства (смесь местного анестетика и кортизона).

Первое лекарство производит диагностический эффект, известная боль не чувствуется в течение двух-трех часов. Потом через несколько часов у большего количества пациентов начинается противовоспалительное действие кортизона. Если действие не длится дольше, с интервалами можно попытаться провести еще одну или две инфильтрации. Если после этого пациенты не могут дальше жить с таким недугом, а консервативная терапия не приносит успехов, можно предложить оперативный невролиз или удаление нервных узелков.

Деформация малых пальцев стопы

Теперь поговорим о другой болезни, о «небольшом недуге стопы», о сагиттальной деформации малых пальцев стопы: от молоткообразных пальцев до крючковидных и когтеобразных пальцев.                         

Молоткообразные и крючковидные пальцы

Молткообразный палец – это палец, который согнут в среднем суставе, и имеет мозоль с дорсолатеральной стороны и вытяжение в плюснефаланговом суставе. Когда патология усиливается, образуется подвывих/вывих и деформация с еще более сильным вытяжением в плюснефаланговом суставе. Появляются боли в подошвенной части под головками плюсны.

При неправильном изгибе в среднем и проксимальном межфаланговом суставе и дистальном межфаланговом суставе также отсутствует контакт подушечки пальца с полом и речь уже идет о крючковидных или когтеобразных пальцах.

Консервативное лечение

Консервативное лечение, которое в большинстве случаев пациент начинает интуитивно, предусматривает уменьшение давления с помощью соответствующей обуви (приподнятость носочной части) и стельки. В отличии от самостоятельно сделанных приспособлений для уменьшения давления (бумажный носовой платок и т.д.), мы предлагаем уже готовые или в тяжелых случаях изготовленные по размеру силиконовые стельки.

При метатарсалгии специалисты по изготовлению ортопедической обуви рекомендуют использование мягких стелек и вплоть до валиков для переднего отдела стопы.

Подологи удаляют ороговевшую кожу и обрабатывают пемзой (внимание: пациентам запрещается самим удалять кожу в ванной лезвием безопасной бритвы и т.д.) и содержащим мочевую кислоту средством (мочевина 10%).

Физиотерапия должна укреплять внутренние мышцы, например, скатывание газетной бумаги пальцами. Разведение пальцев при выпрямлении в проксимальном межфаланговом суставе противодействует развитию сагиттальной деформации. К тому же необходимо сослаться на другие упражнения соответственно концепту спиральной динамики.

«Небольшой недуг стопы» показывают подологам, физиотерапевтам и специалистам по изготовлению ортопедической обуви раньше, чем врачу. Поэтому он является хорошим примером для превентивного консультирования. Он предоставляет хорошую возможность для организационного согласования и чаще всего через некоторое время показывает результат, при соответствующем соблюдении режима терапии пациентом.

Оперативное лечение

Также нельзя долго тянуть с консультацией у врача. Хорошее клиническое обследование покажет вывих в плюснефаланговом суставе, но который не всегда сопровождается соответствующей болью. Если вывих сохраняется в течение долгого времени, вследствие неправильного и ограниченного давления существует угроза повреждения хряща. Если это уже случилось, операция по вправлению пальца будет сложнее, а ожидаемый результат хуже. Если же недуг привел до совсем уж открытого воспаления, все равно необходимо проконсультироваться у врача и провести оперативную коррекцию положения с санацией открытого изъязвления.

Наряду с известной резекцией деформированного проксимального межфалангового сустава сегодня все чаще хотят сделать укрепление сустава в благоприятном положении: вывихнутый плюснефаланговый сустав вправляется путем костной коррекции на головке плюсневой кости по методу Вейля. Частично для правильного баланса удлиняются или перемещаются сухожилия. После операции на раннем этапе необходимы упражнения на подвижность плюснефалангового сустава, на начальном этапе после подошвенных повязок и/или бандажей и уменьшения нагрузки в терапевтической обуви от 4 до 6 недель.

Плюсне-вальгусная деформация стопы

Плюсне-вальгусная деформация стопы широко распространена и частично по причине конституции («у мамы и бабушки тоже кривые пальцы») встречается уже и у молодежи. Нельзя недооценивать внешние, большей частью цивилизаторские влияния (твердые покрытия, мода на обувь).

Консервативное лечение

Желательно часто ходить босиком по мягкой почве (луг и лес), копировать это можно стоя на мягком покрытии, например, при выполнении домашней работы и чистке зубов. Тот, кто еще при чистке зубов стоит на одной ноге, уже интегрировал в повседневную жизнь кое-что из упражнений для  улучшения проприоцепции и тренировки внутренней мускулатуры.

По методу Кристиана Ларсена вместе с концепцией спиральной динамики можно не только замедлить в своем развитии плюсне-вальгусную деформацию стопы, но и снова улучшить положение стопы при умеренной и подвижной деформации. Для так называемых ночных шин, которые оказывают пассивное действие, есть опытные указания по эффективности, но отсутствуют настоящие долгосрочные исследования с требуемой очевидностью. На рынке можно найти различные товары – не только жесткие, но и подвижные на уровне плюснефалангового сустава шины, которые можно даже носить в обуви.

И снова обращает на себя внимание недостаточное соблюдения режима терапии со стороны пациентов касательно постоянного применения. В таком случае, разумеется, нельзя ожидать никакого эффекта.

Оперативное лечение

Показание к операции руководствуется не измерением угла, ни на стопе, ни на рентгеновском снимке, а жалобами вследствие повторного воспаления слизистой сумки (бурситы), возможно наличие воспаления и настоящего страдания по причине конфликта даже в удобной обуви.

Угол определяется на рентгеновском снимке в состоянии стоя, чтобы установить соответствующую технику операции с учетом операционно-технического опыта хирурга и согласовать ее с потребностями пациента и его сопутствующими заболеваниями. Опытный хирург должен владеть многими корректирующими операционными техниками на различных уровнях (в проксимальном направлении – в середине тела кости – в дистальном направлении на 1 луче) и знать возможные осложнения.

Как это происходит в Германии? Необходимо основательно и лучше постепенно, в письменном и устном виде, при необходимости несколько раз, объяснить цели плановой операции, а именно не снижать ее значение, но не основывать на страхе. Для этого сегодня вводятся заранее подготовленные стандартные письменные врачебные разъяснения, которые индивидуально заполняются и дополняются врачом. Одна копия должна быть передана пациенту в соответствии с новым Законом ФРГ о правах пациента.

Для операций на передней части стопы наряду с соответствующей техникой операции необходимо показать альтернативы (оперативные/консервативные). Также необходимо обсудить послеоперационное лечение. При большинстве показаний к плановой операции на передней части стопы пациенты могут ожидать очень хорошие результаты. Необходимо разъяснить им риски общего характера (тромбозы и эмболии, нарушение заживления ран и инфекции, повреждение сухожилий, сосудов и нервов, повреждение от ударной волны).

В частности может случиться непереносимость имплантатов или их поломка. Имплантаты могут перемещаться и вызывать боли. Выздоровление костей может проходить медленно, и бывает необходимость в более длительном этапе частичной нагрузки.

В очень редких случаях необходима повторная операция, чтобы устранить осложнения (например, смещение кости перед ее консолидацией или глубокая инфекция).

Комплексный региональный болевой синдром (CRPS) — осложнение после операции

С помощью обезболивающей терапии на раннем этапе необходимо лечить редкое осложнение, которое сегодня называется комплексный региональный болевой синдром. Первыми признаками являются холодная и влажная кожа, припухлость и боли не только в прооперированной области. Иногда при этом увеличивается рост волос и/или ногтей. Как и другие названные осложнения, этот синдром устраняется чаще всего благодаря заблаговременной терапии. Хотя только хирург дает разъяснения, все участвующие лица должны быть проинформированы про способ разъяснения и частые риски, чтобы хорошо ухаживать за пациентом и иметь возможность заранее оценить возможные осложнения.

Артроз первого плюснефалангового сустава

Артроз первого плюснефалангового сустава встречается не так часто, как плюсне-вальгусная деформация стопы, но приводит многих пациентов к специалистам по уходу за ногами.

На первой стадии с умеренным ограничением подвижности остеофиты чаще всего отсутствуют, на второй стадии они могут прощупываться с дорсолатеральной стороны как дорсальные подушечки. В этом случае также снижается подвижность в плюснефаланговом суставе. На рентгеновском снимке вплоть до сужения суставной щели с дорсолатеральной стороны можно еще получить изображение хряща.

На третьей стадии (образец заболевания) на первом плюснефаланговом суставе выявляется ситуация, которая характеризуется значительным уменьшением объема движений. Зависящая от нагрузки боль становятся все сильнее от стадии к стадии, а к ней по ходу добавляется боль в состоянии покоя.

Клиническая и радиологическая картина, а также самочувствие пациента не должны коррелировать друг с другом, как это часто бывает в ортопедии. Иногда мы встречаем пациентов с другими проблемами, у которых дополнительно обнаруживается почти негнущийся первый плюснефаланговый сустав, без каких-либо существенных болей.      

Консервативное лечение

На 1 и 2 стадиях, с одной стороны, применяется симптоматическое, противовоспалительное и болеутоляющее лечение и наружные примочки. С другой стороны, эффективным оказывается стелька под средний отдел стопы с частичным усилением подошвы обуви. Такой способ снятия нагрузки мы считаем лучше, чем стельки с артрозной пружиной, которая перекатом над внешним ребром еще больше укрепляет походку, щадящую среднее ребро стопы. Такая походка рассматривается часто как ранний признак артроза, без причинения пациенту особых болей в области первого плюснефалангового сустава. Боль переходит на другие суставы вследствие функциональных косвенных повреждений, которые возникают по причине неудобной ходьбы для неосознанного снятия нагрузки с уже болезненного первого сустава.

Физиотерапия может скорее обучить общим функциональным упражнениям и помочь избежать неправильной нагрузки, чем возобновить подвижность.  

Оперативное лечение

При соответствующей тяжести страданий и неэффективности консервативного лечения на второй стадии в качестве операции во внимание принимается удаление костных отложений. При этом остеофиты обрубаются медицинским зубилом, а капсулы сустава отделяются возможными склейками. Иногда применяется разгибающая остеотомия на основной фаланге пальца, чтобы улучшить перекат.

При использовании хряща больше нечего оперировать для сохранения сустава. Резекционно-интерпозиционная атропластика по Келлеру-Бранду была очень широко распространена в хирургии переднего отдела стопы при различных показаниях, даже при плюсне-вальгусной деформации стопы. Сегодня ее рассматривают разве только в виде узконаправленного исключения, например, для пожилых и неподвижных пациентов. С большим успехом проводится усиление первого плюснефалангового сустава, которое, впрочем, снова и снова может представлять собой обратную операцию при неудачной операции на первом луче.

Некоторыми хирургами в ограниченном количестве проводится эндопротезирование с заменой первого плюснефалангового сустава. Существуют среднесрочные результаты (4-6 лет), но нет долгосрочных результатов (более 10 лет), которые бы стимулировали искать дальнейшие оптимизации.

Метатарсалгия

Метатарсалгия в виде боли под подушечкой переднего отдела стопы может иметь различные причины. В этом случае подстилающая стелька также не всегда помогает. Тема пелотов достаточно противоречива. На наш взгляд необходимо, пожалуй, задуматься об его использовании (см. выше неврома Мортона). Его эффективность показана в исследованиях и подтверждена нашими пациентами и клиентами.

Уход за ногами поможет предотвратить чрезмерное образование мозолей. Во время осмотра мы обращаем внимание на возможные подошвенные бородавки, которые не всегда легко отличаются от мозолей. В отношении подошвенных бородавок речь идет о вирусном заболевании. Бородавки мешают пациентам долгое время там, где есть механически повышенная давящая нагрузка, например, при вывихе мизинца под головкой плюсны.

Диагноз метатарсалгия необходимо разбить на несколько частей, чтобы начать специфическое лечение. Если мы ищем определенную болезнь, мы можем распознавать первичные и вторичные нарушения.

Первичные нарушения

Первичные нарушения обусловлены биомеханикой. Вследствие постепенной деструкции подошвенных стабилизаторов, которая начинается с разгибающей деформации, позже происходит потеря устойчивости и следующий за ней вывих. Эта неустойчивость частично обнаруживается при физическом осмотре, как феномен «выдвижного ящика». При этом головка плюсны фиксируется большим и указательным пальцами, а основание плюснефалангового сустава подталкивается в дорсальном и плантарном направлении.

Подошвенное избыточное давление приводит к чрезмерному ороговению кожи, а мозоли, кроме того, усиливают давление. Воспаление синовиальной оболочки сустава (синовит), которое может сопровождать патологию сустава, объясняет острые боли. В большинстве случаев эту первичную проблематику мы считаем метатарсалгией с болями MT 2 > 3 > 4, соответственно давящей нагрузке при ходьбе.

Вторичные нарушения

Если распределение боли от максимальной точки отличается от нее, например, начинается скорее в латеральном направлении, мы должны также подумать о вторичных нарушениях. Воспалительный ревматический полиартрит чаще всего проявляется на плюснефаланговых суставах и не всегда на суставах пальцев. Во время клинического обследования путем надавливания на каждый сустав определяется болезненность.

Собственно говоря, мы не встречались с первичным артрозом на плюснефаланговых суставах малых пальцев стопы. Вторичный артроз проявляется при аваскулярном некрозе кости (болезнь Келлера II). Аваскулярный некроз лечится путем снятия нагрузки на острой стадии. На этой острой стадии многие пациенты вообще не обращаются к врачу. Когда мы об этом спрашиваем наших пациентов, которые пришли на прием с артрозной болью и нарастающей ригидностью пораженного сустава, они чаще всего не помнят, когда именно началась острая фаза, или что они хотели бы просто посоветоваться. Операция на далеко зашедшей стадии становится предметом дискуссии, если подстилающие стельки и валики для переднего отдела стопы больше не могут  избавить от боли.

В этой связи однажды было замечено, что многие пациенты не готовы обращать внимание на подходящую обувь. Если якобы стельки не подходят к обуви, человек не берет на себя труд найти новые или обратиться за консультацией. Благодаря качественной хорошей обуви, которая, правда, могла бы быть и элегантнее, можно выиграть многое, если в работу вовлекаются стельки. Это также является задачей консультирующих специалистов по изготовлению ортопедической обуви. Народный тренд – экономить на обуви – мстит снова и снова.

Еще одной причиной вторичной метатарсалгии является аномалия развития; брахиметатарсалгия (короткая кость плюсны) может вызвать трансферметатарсалгию на соседних костях. Как следствие травм или послеоперационного периода это может привести также к болям от избыточной нагрузки. Тогда это, по возможности, не должно касаться симптома в отношении операции, а только причины; в рамках реконструктивной хирургии переднего отдела стопы это должно иметь отношение к деформации, а не к оперативному лечению симптоматического соседнего сустава.

В литературе встречается дуга Пизани как мера длин костей плюсны по отношению друг к другу или как вычисление по нему же. Эти два метода равноправны, но нельзя им следовать как по учебнику. Мы знаем большое количество бессимптомных отклонений от нормы. При оперативной коррекции длин костей плюсны медиальная должна быть не короче соседней латеральной.  

При болях в области подушечки малого пальца стопы необходимо отличать болезненную деформацию в поперечном направлении, утолщенный пучок мизинца и деформацию пальцас изгибом от подошвенной метатарсалгию, как зеркальную проблематику плюсне-вальгусной деформации стопы.

Здесь в отличие от плюсне-вальгусной деформации стопы существует меньше вариантов консервативного лечения, нельзя накладывать ночные шины и есть совсем немного возможностей оказывать физиотерапевтическую помощь. Если в обуви больше не хватает места, пациента необходимо проинформировать об оперативной коррекции положения, которая в случае необходимости должна будет направлена на костные проблемы и проблемы мягких тканей (например, с операцией по коррекции кости и со смещением сухожилий).

Общие рекомендации после операций на переднем отделе стопы

На начальном этапе рекомендуется бережное обхождение и возвышенное положение, чтобы предотвратить отеки и способствовать заживлению раны. В случае возникновения сильных и долгое время длящихся опухолей рекомендуется лимфодренаж. Частичная нагрузка в неглубокой антистрессовой обуви с небольшим валиком в области переднего отдела стопы обычно разрешается на 4-6 неделю после операции. Полезной является начальная разгрузка оперированной конечности на костылях, чтобы предотвратить боли, придать уверенность и не нанести вред результату операции.

Пациентам предписывается самостоятельно выполнять упражнения. Т.е. в первое время выполнять вытяжение в дорсальном направлении верхнего голеностопного сустава. Частичная нагрузка в 20 кг, регулярные короткие дистанции ходьбы и достаточное количество выпиваемой жидкости являются важной профилактикой тромбоэмболии. При операции удаленных от центра суставов Лисфранка по правилу 20/20 (20° движения в верхнем голеностопном суставе, 20 кг частичной нагрузки) существует индивидуальный риск тромбоза, уже в первое время после операции необходимо сравнить с состоянием до нее. После рентгеновского контроля разрешается полная нагрузка.

Отеки и определенные ограничения функций могут сохраняться еще несколько недель и впредь требуют симптоматического лечения. Наряду с приемом противовоспалительных лекарств в виде таблеток, от боли и отеков могут помочь также компрессы. Как правило, рекомендуется физиотерапия. Наряду со специальными упражнениями для подвижности в плане мануальной терапии сюда относятся также и упражнения, которые улучшают общую функцию стопы и не в последнюю очередь обучение ходьбе для улучшения походки. Если из-за неправильного положения стопы в прошлом еще сохраняются мозоли, необходим уход за кожей и, при необходимости, подологическое лечение.

Также необходима квалифицированная консультация касательно подходящей обуви и, при необходимости, касательно стелек, в частности потому, что операции на переднем отделе стопы отчасти назначаются по причине симптомов (например, молоткообразные пальцы) и не устраняют причину и существующий наклон стопы к недавнему неправильному положению.

Комплексная стратегия лечения            

Все лучшее понимание патологии стопы и привлекаемые возможности диагностики ведут к постоянному изменению возможностей лечения. Дифференцированный подход с особым учетом профилактических и консервативных лечебных мероприятий, а также возвращение к новому «осознанию стопы» способствуют сегодня адекватному и целенаправленному комплексному лечению. Комплексная стратегия лечения предполагает синергию различных профессий и компетенций лечащей команды, которая и наоборот включает в себя все больше прогрессирующую специализацию медицины.

Тема стопы требует сотрудничества специалистов по стопе (ортопеды, хирурги-травматологи), диабетологов, сосудистых хирургов, специалистов по изготовлению ортопедической обуви, подологов и физиотерапевтов, а также домашних врачей. Конечно, прежде всего, сам совершеннолетний пациент самостоятельно вносит свой вклад в успешное или неуспешное лечение. Адекватная обувь, возвращение к новому «осознания стопы» в частности и естественное физическое ощущение в целом могут помочь избежать проблем со стопой или уменьшить их.

Публикация подготовлена по материалам специализированных немецких изданий.