Изменения ногтей у детей

Лиза Вайбель — ведущий врач отделения детской дерматологии детской больницы Цюриха и ее коллега Мартин Тайлер собрали классификацию 7 категорий изменений ногтей у детей. Предлагаем вашему вниманию результаты их многолетних наблюдений.

Изменения ногтей у детей можно в принципе разделить на семь категорий. Большое значение имеют физиологические изменения, которые часто ведут к неуверенности у родителей и, тем самым, к желанию получить врачебную консультацию. Традиционно сопутствующие изменениям ногтей воспалительные дерматозы проявляют себя в детском возрасте, как правило, так же как и у взрослых. Относительно часто встречающаяся воспалительная патология ногтей у детей – это дистрофия двадцати ногтей (трахионихия). Инфекции являются следующей частой причиной изменений ногтей, при этом в отличие от взрослых группой возбудителей являются вирусы (ВПЧ), но не грибки. Врожденные и наследственные заболевания ногтей представляют собой, как правило, проявляющуюся в детском возрасте категорию заболевания, при этом здесь изменения ногтей частично могут служить маркером ассоциированных нарушений. Опухоли, в том числе невусы, матрикса ногтя в целом редки в детском возрасте. В конечном итоге в детском возрасте часто встречаются также травматические изменения ногтей, например, точечная лейконихия. Кроме того, нередко бывают хронические изменения в рамках вредных привычек, например, обкусывание  ногтей или другие манипуляции.

Переходные изменения ногтей

У младенцев и маленьких детей часто бывают банальные переходные изменения ногтей, которые нередко вызывают беспокойство у родителей. В целом они объясняются существующей естественной мягкостью и ломкостью детской ногтевой пластинки. Прежде всего, здесь необходимо отметить койлонихию, ложкообразное углубление, прежде всего, ногтя большого пальца. В отличие от подростков и взрослых она рассматривается у детей с точки зрения физиологии, но, например, не как проявление часто ассоциированного с недостатком железа у пациентов преклонного возраста. Обычно это нарушение исчезает в течение первых лет жизни.

У большинства младенцев в возрасте от 6 до 8 недель бывают поперечные бороздки (линии Бо), которые вследствие временного нарушения роста ногтей являются проявлением перестройки во время родов и впоследствии также исчезают. Нередко линии Бо возникают у детей возрастом 6-8 недель после фебрильных инфекций (например, инфекция Коксаки). При этом может быть полное проксимальное отделение ногтя от ногтевого ложа (онихомадезис).

Часто регистрируется дистальное расщепление ногтевой пластинки. При единичном наличии на большом пальце руки решающее значение имеет сосание пальца. Наряду с этим, как и у взрослых, причиной может быть пересыхание и отсутствие ухода за ногтевой пластинкой.

Дендритная волнистость ногтевой пластинки к ее середине называется шевронным ногтем или ногтем «в елочку». Она возникает в возрасте 5-7 лет и, как правило, спонтанно регрессирует во время полового созревания.

Воспалительные изменения ногтей

Дистрофия двадцати ногтей (трахионихия)  

Дистрофия двадцати ногтей представляет собой относительно часто встречающуюся в детском возрасте приобретенную патологию. Клинически она выражается шероховатостью и продольной волнистостью ногтей (наждачные ногти).

Вопреки названию поражаются не все ногти, поэтому частично предпочитается термин трахионихия. Дистрофия двадцати ногтей возникает в детском возрасте часто без видимых причин, но также может проявляться по причине различных воспалительных дерматозов. Чаще всего в качестве специфической воспалительной причины описывается гнездная алопеция, при этом необязательно может присутствовать сопутствующая алопеция. Вместе с этим причиной может быть красный лишай или обыкновенный псориаз.

Как правило, диагноз дистрофии двадцати ногтей устанавливается в клинике. По причине уже самого по себе доброкачественного клинического течения болезни при исходном красном лишае уточнение диагноза с помощью биопсии, как правило, не рекомендуется. У 50% пациентов можно рассчитывать на спонтанную регрессию, так что терапия необязательна. Наряду с терапевтическими препаратами по уходу (например, крем на основе мочевины 10-20%) можно попробовать топические стероиды в виде растворов.

Среди традиционно сопутствующих изменениям ногтей воспалительных дерматозов (обыкновенный псориаз, красный лишай, экзема, гнездная алопеция) на первом плане в детском возрасте стоит экзема ногтей. Клиническое проявление соответствует, как правило, проявлениям у взрослых пациентов. Таким образом, лечение аналогично и, как правило, заключается в использовании высокопотентных топических стероидов и, при известных условиях, аналогов витамина D. Особым случаем в детском возрасте является пустулезный паракератоз, который, как правило, поражает отдельные пальцы рук у девочек до 7 лет, проявляет псориазиформные тяжи и, возможно, представляет собой специальную форму или первоначальное проявление псориаза ногтей. Экзема также принимается во внимание как возбудитель пустулезного паракреатоза.

Инфекционные изменения ногтей

Околоногтевые бородавки являются нередкой проблемой у детей в повседневной жизни. По причине самого по себе ограниченного течения болезни необходимо избегать потенциально рубцующейся терапии. При этом на первом месте находятся кератолитики с регулярным механическим удалением гиперкератозов. Обширные и стойкие течения болезни могут требовать хирургической терапии с помощью лазера под анестезией.

Онихомикозы у детей в доподростковом возрасте обычно встречаются очень редко. Лечение в принципе не отличается от взрослых. Трихофитон красный представляет собой наиболее часто встречающийся в мире возбудителем.

Имеющиеся при рождении и наследственные патологии ногтей

Врожденная девиация оси ногтя большого пальца (врожденное отсутствие соосности, «дистрофия ногтя большого пальца»).При этой картине заболевания мы имеем врожденное отклонение направления роста ногтя большого пальца в латеральном направлении. Это очевидно уже при рождении. Впоследствии приводит к частично обширному изменению цвета ногтей и образованию характерных поперечных бороздок. Почти всегда пациенты страдают от врастания ногтя в латеральное ложе ногтя.

При умеренно выраженном заболевании часто бывает спонтанное улучшение, и в этой ситуации обоснованным будет выжидательное поведение, идеально с последовательным применением средства для наружного применения с содержанием мочевины.

Синдром nail-patella (остеоониходисплазия)

Причиной синдрома nail-patella является мутация гена LMX1B. Он наследуется по аутосомно-доминантному типу. Синдром характеризуется триадой гипоплазии ногтя, изменениями костей и нарушением функции почек. Проявляются различные степени гипоплазии ногтей. Кроме того, патогномичным является наличие лунки треугольной формы.

Другие генетически обусловленные заболевания ногтей

Врожденная пахионихия характеризуется прогрессирующим утолщением ногтя и частично подногтевым гиперкератозом. Причиной являются различные, наследуемые по аутосомно-доминантному типу мутации кератина. С терапевтической точки зрения наряду с механическим и химическим кератолизом во внимание принимается пробный курс лечения с использованием систематических ретиноидов, а в тяжелых случаях полная деструкция матрикса ногтя.

Редко возникающий врожденный дискератоз характеризуется панцитопенией, которая встречается у почти 90% пациентов и является решающей для прогноза, а также малигнизацией. Наличие дерматологической триады, состоящей из гипоплазии ногтя, ретикулярной пигментации, оральных и генитальных лейкокератозов, в этом случае может быть решающим для раннего распознавания.

Наряду с этим изменения ногтей происходят при многих других генетических синдромах, например, семейство буллезного эпидермолиза, эктодермальные дисплазии и другие.

Опухоли ногтя

В общем и целом опухоли ногтя достаточно редки у детей. Наиболее частым проявлением предположительно является обусловленный повторяющимися травмами подногтевой экзостоз, который затрагивает главным образом подростков. Он проявляется в виде твердого, подногтевого новообразования с отслоением ногтевой пластинки и онихолизисом. Диагноз ставится на основании обычного рентгеновского снимка, лечение проводится хирургическим путем.

Пиогенная гранулема представляет собой ангиоматозную опухоль ногтевого аппарата, которая чаще всего реактивно возникает после травмы. Лечение проводится хирургическим путем. Рекомендуется гистологический анализ для исключения амеланотической меланомы или других опухолей.

Околоногтевые фибромы могут быть изолированными или множественными. В последнем случае они могут указывать на туберозный склероз.

Самой частой причиной полосовидного потемнения ногтевой пластинки (полосовидная меланонихия) в детском возрасте является меланоцитарный невус матрикса ногтя. Хотя были зарегистрированы лишь единичные случаи меланомы матрикса ногтя у детей, рекомендуется масштабное определение показаний для биотопического уточнения диагноза. При предупредительных признаках (очень неравномерной пигментации, расширении полосок в проксимальном направлении) такое уточнение диагноза необходимо.

Травматические изменения ногтей

Привычное обкусывание ногтей представляет собой наиболее часто встречающуюся у детей проблему. Клинически это выражается в очень коротких и неравномерных ногтях. Кроме того, нередко это приводит к бактериальным суперинфекциям. Манипуляции в области проксимального ложа ногтя и повторяющееся удаление ногтевой кожицы (кутикула) приводят к хронической паронихии и вследствие проникания ирритантов в матрикс ногтя – к нарушению роста ногтя. В этой связи классическом является  срединная каналообразная дистрофия ногтя, где по причине манипуляции на проксимальном ложе ногтя большого пальца руки возникает проходящая посередине ониходистрофия. У большинства детей эта привычка пропадает с течением времени.

Полосчатые или точечные белые пятна на ногтевой пластинке (полосовидная лейконихия) являются проявлением легкой травмы матрикса ногтя, что приводит к паракератозному ороговению. Вопреки часто встречающемуся мнению это не является следствием недостатка кальция или витаминов.

Практический вывод

  • Многие изменения ногтевой пластинки у маленьких детей безобидны, переходные и не требуют лечения.
  • Достаточно часто встречающееся изменение ногтя в детском возрасте – это дистрофия двадцати ногтей, которая в большинстве случаев проявляет доброкачественное протекание и не демонстрирует склонность к рубцеванию. К сожалению, в целом нет эффективных методов лечения.
  • Бородавки ногтевого аппарата часто вводят в заблуждение лечащих врачей и пациентов. Но по причине самозалечивания необходимо отказаться от терапии, которая может стать причиной образования рубцов.
  • Врожденная девиация оси ногтя большого пальца встречается на практике нередко. При умеренном проявлении обоснованным является выжидательный образ действий.